RICHIESTA DI ADESIONE IN QUALITA’ DI SOCIO
  ORDINARIO		  SOSTENITORE

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………….…………………….

Nato/a ……………………………………………………………….…………in data…………………………..…….
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Residente in …………………….……………………………..…..Via………………………………..……………….

Telefono………………………………………….……….. Cell. ………………………….……………….…………..
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E-mail………………………………………....……………Codice fiscale…………………………………………….

  affetto da Miastenia Gravis				  non affetto da Miastenia Gravis

Chiede
•	di essere iscritto all’Associazione Miastenia (A.M.), con sede in Padova, come Socio Ordinario/Sostenitore;
Dichiara
•	di aver formalizzato tale richiesta con il versamento della relativa quota associativa:
> direttamente,
> tramite bollettino/bonifico postale c.c. n. 15696354 -  IBAN:  IT 14 T 07601 12100 000015696354,
•	di aver preso visione delle norme riportate nello Statuto dell’Associazione e di attenersi alle stesse;
•	di condividere la democraticità della struttura, l’elettività e la gratuità delle cariche associative;
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati e sottoscrivere la privacy come di sotto indicato.
•	di essere a conoscenza che la mancanza del versamento della quota associativa entro il mese di dicembre di ciascun anno comporta la decadenza dallo stato di socio (art. 15-2 dello Statuto);
•	di essere consapevole della gratuità delle prestazioni fornite dagli aderenti (salvo il rimborso delle spese anticipate dal socio in nome e per conto dell’Associazione, preventivamente autorizzate dal Consiglio Direttivo o dal Presidente o dal Vice Presidente);
•	di assumersi ogni responsabilità civile e penale derivante da eventuali danni provocati a persone, animali e cose, sia involontariamente sia per infrazione alle norme emanate dallo Statuto.

Data, ……………………………. 			Firma……………………………………..
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Manifestazione di consenso al trattamento dati personali e sensibili

In qualità di interessato/a ai sensi dell’art. 4, comma 1, lett. I) D.Lgs. n. 196/03, 
a)	con riferimento al trattamento dei propri dati personali raccolti dall’A. M. (Associazione Miastenia)
b)	presa visione dell’informativa rilasciatami dall’A. M. (Associazione Miastenia) ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/03,
c)	in base agli artt. 23, 24 e 26 T. U.

1) per quanto riguarda il trattamento dei propri dati personali come indicato nella citata informativa, e nel rispetto delle disposizioni del D.Lgs n. 196/03,
□	Do il consenso 			□	Nego il consenso

2) per quanto riguarda il trattamento dei propri dati sensibili come indicato nella citata informativa, e nel rispetto delle disposizioni del D.Lgs n. 196/03,

□	Do il consenso 			□	Nego il consenso
	
Data, ………………………………….. 		Firma…………………………….…………